心血管专家指导心衰患者如何用药（一）

    心衰患者常用的药物如何使用更安全、效果更好，怎样在最短的时间内缓解心衰症状，石家庄长城医院心血管二科主任吕志信主任医师根据临床经验，总结为以下几点注意事项：
    一、利尿剂
    （一）利尿剂应用要点
• 1.利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。
• 2.所有心衰患者有或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。阶段B因无液体潴留，不用利尿剂。
• 3.利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、 β 受体阻滞剂需数周或数月。
• 4.利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。
• 5.襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者.
    （二）临床应用  
• 1.利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉塞米10 mg/d）逐渐加量。体重每日减轻0.5～1.0 kg 。
• 2.氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。
• 3.一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。
• 4.每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标 。
    （三）利尿剂抵抗
• 轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好。
• 心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。
• 可用以下方法克服：①静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（10～40 mg/h）；②2种或2种以上利尿剂联合使用；③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺100～250μg/min。
    （四）不良反应
• 1．电解质丢失：低钾、低镁、低钠血症，而诱发心律紊乱。并用ACEI，保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。
• 2．神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用。
• 3．低血压和氮质血症：可降低血压，损伤肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。可以用多巴胺。
    二．血管紧张素转换酶抑制剂
• 公认是治疗心衰的基石和首选。能降低死亡率。
• 所有患者，包括 B、C、D各个阶段和NYHAⅠ～Ⅳ各级患者，都必须使用ACEI，且需终身，除非有禁忌证或不能耐受;A人群可用预防心衰。
• 医生患者都应坚信：①应用的主要目的是减少死亡和住院，症状改善出现慢，即使症状改善不显著，仍可减少疾病进展。②早期可能出现一些不良反应，一般不影响长期应用。
    (一)ACEI在心衰的应用要点
• 全部CHF患者必须应用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI需终身应用。
• 一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用，一般不需补钾。
• 合用β受体阻滞剂有协同作用。合用阿司匹林无不良作用，对CHD患者利大于弊。
    （二）ACEI的应用方法从极小剂量开始，每隔1～2周剂量加倍。一旦达到目标剂量或最大耐受量即可长期维持，需个体化。起始治疗后1～2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如果肌酐增高＜30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。如果肌酐增高＞30%～50%，为异常反应，应减量或停用。不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾＞5.5 mmol/L，应停用ACEI。
    （三）ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应，如曾有严重血管性水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠须绝对禁用。慎用情况：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐水平显著升高[＞265.2μmol/L(3 mg/dl)]。③高血钾症(＞5.5 mmol/L)。④低血压(收缩压＜90 mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。⑤左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等。干咳发生率较高。
    三．β受体阻滞剂
• β受体阻滞剂用于心衰治疗具有独特的生物学机制，开辟了心衰治疗的新时代。
• 机制 :
    1.抑制心脏和血管重构 
    2.拮抗儿茶酚胺对心肌的毒性作用
    3.消除儿茶酚胺对外周血管的损害  
    4.上调心肌β受体 
    5.减慢心率，减少心肌耗氧量，抗心律失常，降低心源性猝死的危险
    6.部分β受体阻滞剂具有抗氧化作用，清除氧自由基
    （一）β受体阻滞剂应用要点
• 适用于所有NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ级病情稳定患者，以及部分Ⅳ级心衰患者在病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，严密监护下由专科医师指导应用。
• 且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。
• 应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂 。应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用β受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。
    （二)用法：
  治疗心衰的剂量并非按患者的治疗反应来确定，而是要达到目标剂量。必需从极低剂量开始，逐渐加量达到目标剂量或最大耐受量,剂量滴定应以心率为准：清晨静息心率55～60次/分，不低于55次/分，。治疗宜个体化。
• 起始和维持：起始治疗前和治疗期间患者须体重恒定(干体重)，已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。如琥珀酸美托洛尔12.5～25 mg每日1次至200 mg每日1次，酒石酸美托洛尔平片6．25 mg每日3次至50 mg每日3次，比索洛尔1.25 mg每日1次至10 mg每日1次，或卡维地洛尔3.125 mg每日2次至25 mg每日2次。
• 如能耐受前一剂量，每隔2～4周加倍；如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。
    （三）禁忌证：
• （1)支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率＜60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器），均不能应用。
• （2)心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。
• 不能应用于“抢救”急性左心衰。
• 新指南中继续将β受体阻滞剂作为慢性心衰治疗的基础用药。
• 目前β受体阻滞剂在临床中的应用现状并不乐观，还存在很多问题，如适应证的处方率较低（37%），用量不足，不长期应用等。
• 临床医生需深刻理解β受体阻滞剂在心衰治疗中不可替代的作用，紧紧把握好其应用时机，根据患者个体情况尽早、长期使用，达到有效的b1受体阻滞，以最大限度地发挥其生物学效应，为更多的心衰患者带来其本应享有的获益。