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心电图对心肌炎诊断的参考价值

  心肌炎是常见病、多见病,临床症状轻重悬殊较大,轻者无临床症状,重者(暴发型)可在数天、数小时内猝死。心内膜活检是心肌炎诊断的金标准,但是其敏感性及特异性受到很大的限制。用一般临床检查方法来诊断心肌炎是不及时和相当困难的,尤其是风湿病或病毒感染,直到尸检才首次发现心肌炎存在。
    心肌炎的心电图变化  虽然为非特异性的,但对心肌炎的诊断具有一定的价值,常见的心电图改变有以下几种: 
  (1)传导系统障碍:包括窦房结、房室交界区、左右束支传导功能障碍,有很大部分心电图改变是P-R间期延长(10%~60%风湿性心肌炎),有的患者P-R间期延长竟持续不变,可能是由于炎症时房室传导组织产生的损害,在痊愈的过程中发生纤维变而致永久性P-R间期延长,这种情况下若不结合临床不能认为心肌炎仍在活动。也有少数心肌炎患者出现左右束支传导阻滞;
  (2)ST-T改变:心肌炎中ST段降低,特别是T波改变(低平、双向、倒置)是很常见的心电图特征,若自感染开始做心电图描记则T波改变甚至比P-R间期延长为普遍,部分患者在感染过程中,其心电图呈现显著的T波低平或倒置,这固然有助于诊断,但一部分患者中,从每心电图单独看,可能没有明显异常,但若将系列心电图排列比较,其T波已呈明显变化,再与临床结合,可帮助心肌炎的诊断。部分男女青年患者,若有植物神经功能紊乱或β受体功能亢进症,也会出现T波改变,主要在Ⅱ、Ⅲ、AVF导联上,若用心得安试验来判断T波改变是器质性或功能性的,虽然有一定的价值,但心得安试验存在重叠交叉现象,所以心得安试验阳性者,亦不能完全排除心肌炎的可能,需结合临床体征,同样心得安试验阴性者,仅提示有冠心病的可能,需结合其他资料才能明确诊断;
  (3)Q-T间期延长:在实际工作中,若心肌发生炎症变化,就认为心电图百分之百有Q-T间期延长,这种观点是片面的,也难令人接受,风湿性心肌炎患者的心电图中,约30%的Q-T间期延长,所以加强理论与实践的有机结合,不能一概而论;
  (4)各种心律失常:以心动过速最常见,其次早搏,其中室性较室上性多见,在心肌炎患者中也可出现频发期前收缩以及各种异位心律,是否有病理意义,国内尚存争议,但有学者认为频发性期前收缩有部分可系心肌炎所致,特别是1岁以内的小儿为多见;
  (5)有酷似急性心肌梗死的异常Q波:急性心肌炎的病人,心电图中也可出现异常Q波。但是与心梗有显著的区别,心肌炎患者一般见于年轻人,有上呼吸道感染史或其他部位病毒感染证据,没有典型的心绞痛症状,冠脉造影是正常的;急性心梗的病人多为中老年人,有冠心病易患因素,有典型的心绞痛症状和动态心电图的演变过程,冠脉造影有相应的冠脉闭塞。 
   在实际临床工作中,心电图有助于确定心肌炎的诊断,在心肌炎的急性期及痊愈过程中,心电图的追踪检查是相当有价值的,据统计,在急性风湿病中,心电图诊断心肌炎比靠所有临床体征(心脏扩大,心功能衰竭,心音改变)来诊断心肌炎的敏感性增加1倍左右,但个别病例心肌炎发生了明显炎症,但心电图无显著变化,所以,要全面地理解和利用心电图所提供的信息。再与临床资料结合起来分析和判断,方能提高诊断的及时性和准确性。

 

 

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