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围产期心肌病治疗因阶段而异、兼顾母婴安全

    对围产期心肌病的治疗,要根据不同的阶段,采用不同的治疗方法,以兼顾母婴的安全。具体的治疗方法有以下几种——
    妊娠期心衰的处理:妊娠期心衰的检查和治疗,须兼顾母体及胎儿,强调专科间的合作,以及密切监护胎心。尽管血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和ARB是治疗产后心衰妇女的主要措施,但上述药物可能造成新生儿缺陷,因此在妊娠期禁用。地高辛、β受体阻滞剂、袢利尿剂以及减少前负荷的药物(如肼苯哒嗪和硝酸酯类)的安全性已被证实,是治疗妊娠期心衰的主要药物。
    产后心衰的处理:产后心衰的治疗与非妊娠女性扩张型心肌病的治疗相似。妊娠期禁用的ACEI和ARB可用于产后,目标剂量是降压治疗最高剂量的1/2。利尿剂可用于缓解症状,安体舒通或地高辛适用于纽约心脏学会(NYHA)心功能分级Ⅲ、Ⅳ级的患者。其他药物均已用至最大剂量后,安体舒通的目标剂量为25 mg/d。地高辛的目标剂量为维持血药浓度< 1.0 ng/ml的最小剂量。洋地黄调查研究小组的试验结果显示,血清地高辛浓度为0.5~0.8 ng/ml (0.6~1.0 nmol/L)最有益处,而1.1~1.5 ng/ml (1.4~1.9 nmol/L)与心衰死亡增加有关。β受体阻滞剂有改善症状、生存情况及射血分数的优势,因而被推荐使用。非选择性的卡维地洛和选择性的美托洛尔有益于围产期心肌病患者,两者目标剂量分别为25 mg(BID)及100 mg(QD)。
    抗凝治疗:妊娠期凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、X和血浆纤维蛋白原浓度升高使血栓并发症风险增加,并持续至产后6周。报道显示,围产期心肌病患者可出现动静脉及心内血栓形成,且血栓风险与心室增大、收缩功能障碍及房颤有关。有证据提示,体循环血栓、严重左心室功能障碍,对于心内血栓形成者,应给予抗凝治疗,并持续至左心室功能恢复正常。妊娠中晚期,华法林可导致胎儿自发性脑出血,通常在妊娠期禁用。然而,美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)发表的针对心脏瓣膜病的指南指出,妊娠前6周服用华法林可能是安全的,但是在妊娠6~12周服用华法林有致胚胎病的风险,并建议在分娩前几周换用肝素。普通肝素和低分子量肝素在妊娠期间可以应用。此外,一旦应用华法林,应采取措施降低胎儿风险。
    心脏移植:在最大剂量合理用药的基础上,若患者仍有无法缓解的严重心衰症状,则需要接受心脏移植以挽救生命,改善生活质量。然而,全球每年可用于移植的心脏不足3000个,因此左室辅助装置(VAD)被用作移植前的过渡治疗。
    其他治疗:存在症状性室性心律失常的围产期心肌病患者需要接受电除颤治疗。另有一项小型前瞻性研究表明,在常规治疗基础上加用己酮可可碱,可改善患者左心室功能、症状及预后。
    此外,多项研究提示,静脉用免疫球蛋白可改善射血分数,并显著降低炎症因子水平。免疫抑制疗法虽未被证实完全有效,但可用于已被证实有心肌炎的患者。由于围产期心肌病发病机制众多,因此免疫抑制剂不可能对所有患者有益,加之该疗法没有经大规模随机临床试验证实,治疗成功可能仅反映了疾病的自然病程。研究者还强调,免疫治疗可能会激活患者体内潜在的病毒感染,导致心功能恶化,因此在开始应用免疫抑制剂前,应排除病毒感染的可能。
    其他可能的治疗方法还包括钙通道阻滞剂、他汀类、单克隆抗体、β干扰素、免疫吸附、血浆置换及心肌整形术。

 

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